在中医诊疗过程中，病历书写是一项非常重要的工作。它不仅是医疗活动的真实记录，也是诊断治疗的重要依据，同时也是科研、教学的基础资料。为了提高中医病历书写的规范化水平，特制定本规范。

一、病历书写的基本要求

1. 真实性：病历必须真实反映患者的病情发展过程及治疗经过。任何虚假信息都不得出现在病历中。

2. 完整性：病历应包含所有必要的信息，如患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查结果等。

3. 及时性：病历应在诊疗活动结束后及时完成书写，以确保信息的时效性和准确性。

二、病历书写的具体内容

1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

2. 主诉：简明扼要地描述患者的主要症状或体征及其持续时间。

3. 现病史：详细记录患者本次发病的情况，包括发病的时间、地点、诱因、主要症状、伴随症状、病情变化等。

4. 既往史：记录患者以往的健康状况和疾病史，特别是与本次疾病相关的病史。

5. 体格检查：包括一般情况、生命体征、各系统器官的检查结果等。

6. 辅助检查：记录实验室检查、影像学检查等辅助检查的结果。

7. 中医辨证论治：根据中医理论对患者的病情进行辨证分析，并制定相应的治疗方案。

8. 治疗经过：记录治疗的具体措施、用药情况、疗效观察等。

9. 出院指导：为患者出院后的康复提供必要的指导和建议。

三、病历书写的注意事项

1. 使用规范的语言和术语，避免使用模糊不清的表述。

2. 注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。

3. 病历书写应保持整洁、清晰，字迹工整。

4. 遵守相关法律法规，确保病历的合法合规。

通过以上规范化的病历书写，可以更好地保障患者的权益，提高医疗服务的质量，促进中医药事业的发展。希望每一位从事中医工作的医务人员都能严格遵守本规范，共同推动中医事业的进步。