【护理记录单格式怎么写】护理记录单是临床护理工作中非常重要的文书之一，它不仅是护士对患者病情变化、治疗护理措施及效果的详细记录，也是医疗质量控制和法律依据的重要组成部分。为了确保护理记录的规范性、科学性和可追溯性，制定统一的护理记录单格式具有重要意义。
一、护理记录单的基本内容
护理记录单通常包括以下几个部分：
| 序号 | 内容名称 | 内容说明 |
| 1 | 患者基本信息 | 包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床位等 |
| 2 | 记录时间 | 具体到小时和分钟，如：2025-04-05 10:30 |
| 3 | 护理人员签名 | 记录护士的姓名或工号，确保责任明确 |
| 4 | 病情观察 | 包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、意识状态、皮肤情况等 |
| 5 | 护理措施 | 如给药、换药、导尿、吸氧、翻身、饮食指导等 |
| 6 | 患者反应 | 患者对护理操作的反应、不适症状、情绪变化等 |
| 7 | 特殊事项记录 | 如手术前后护理、特殊检查配合、异常事件处理等 |
| 8 | 医嘱执行情况 | 是否按医嘱执行，是否遗漏或有误 |
| 9 | 下一步护理计划 | 根据当前情况，提出下一步护理建议或注意事项 |
二、护理记录单的书写要求
1. 真实准确：记录必须客观、真实，不得主观臆断或随意更改。
2. 及时完整：应在护理操作完成后立即记录，确保信息的时效性。
3. 语言简练：使用医学术语，但应避免过于复杂，便于理解与查阅。
4. 字迹清晰：手写时应保持字迹工整，打印时应确保格式统一。
5. 保密原则：记录内容涉及患者隐私，需严格管理，防止泄露。
三、护理记录单示例（表格形式）
| 时间 | 患者姓名 | 性别 | 年龄 | 诊断 | 生命体征（T/ P / R / BP） | 护理措施 | 患者反应 | 备注 |
| 2025-04-05 10:30 | 张三 | 男 | 68 | 高血压 | 36.5℃ / 78次/分 / 18次/分 / 150/90mmHg | 测量血压、服降压药 | 无不适 | 嘱多饮水，监测血压 |
| 2025-04-05 14:00 | 张三 | 男 | 68 | 高血压 | 36.7℃ / 80次/分 / 19次/分 / 148/88mmHg | 更换输液瓶、协助进食 | 饮食正常 | 今日液体总量1500ml |
| 2025-04-05 17:00 | 张三 | 男 | 68 | 高血压 | 36.6℃ / 76次/分 / 18次/分 / 145/85mmHg | 协助翻身、整理床单位 | 无不适 | 未出现头晕、恶心 |
四、护理记录单的管理与使用
护理记录单应由专人负责保管，定期归档，并根据医院规定进行查阅与备份。同时，护理人员应定期学习相关制度，提高记录质量，确保护理工作的规范性和连续性。
通过规范护理记录单的格式与内容，不仅有助于提升护理质量，还能为后续医疗决策提供有力支持。因此，每一位护理人员都应重视护理记录的撰写与管理。
