在日常工作中,员工因工受伤的情况时有发生,为了保障劳动者的合法权益,及时、规范地进行工伤认定显得尤为重要。一份结构清晰、内容完整的“工伤认定申请报告模板”能够帮助用人单位或劳动者快速完成相关手续,提高处理效率。
以下是一份适用于工伤认定申请的参考模板,供实际操作中使用:
工伤认定申请报告
申请人姓名:__________
性别:__________
年龄:__________
身份证号:__________
联系电话:__________
工作单位:__________
岗位名称:__________
入职时间:__________
一、事故基本情况:
1. 事故发生时间:__________
2. 事故发生地点:__________
3. 事故经过简述(包括时间、地点、事件、伤害情况等):
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二、伤情描述:
1. 受伤部位:__________
2. 伤情程度:__________(如轻微伤、轻伤、重伤等)
3. 就诊医院:__________
4. 就诊时间:__________
5. 医疗诊断结果:__________
6. 是否已进行治疗及治疗情况:__________
三、相关证明材料:
1. 医院出具的诊断证明书复印件:__________
2. 工伤现场照片或视频资料:__________
3. 目击证人信息(如有):__________
4. 其他相关证明材料:__________
四、申请事项:
本人因在工作过程中遭受意外伤害,现根据《工伤保险条例》及相关法律法规,特此申请工伤认定,请予以审核并依法处理。
申请人签字:__________
申请日期:__________
五、单位意见(由用人单位填写):
单位名称:__________
联系人:__________
联系电话:__________
单位意见:__________
单位盖章:__________
日期:__________
注意事项:
1. 本申请报告需如实填写,确保信息准确无误;
2. 所有证明材料应为原件或加盖公章的复印件;
3. 提交至当地人力资源和社会保障局工伤认定部门;
4. 若对认定结果有异议,可在规定时间内提出复议申请。
以上内容为“工伤认定申请报告模板范”的完整版,可根据实际情况进行适当调整与补充。在实际应用中,建议结合当地政策和具体要求,必要时可咨询专业律师或社保机构,以确保申请流程合法合规、顺利推进。