在医疗实践中,住院病历是医生记录患者病情发展的重要文件。它不仅反映了患者的健康状况,也是后续治疗和护理工作的基础。以下是住院病历书写的一个简单范例,供参考:
姓名:张三
性别:男
年龄:45岁
入院日期:2023-10-01
出院日期:2023-10-10
科室:内科
主诉:
反复胸痛伴气短3天。
现病史:
患者于3天前无明显诱因出现胸痛,位于心前区,呈压迫感,持续约数分钟可自行缓解。伴随症状包括气短、乏力,夜间睡眠质量下降。既往有高血压病史5年,未规律服药。否认糖尿病及家族遗传病史。本次发病以来,饮食稍差,大小便正常,体重无明显变化。
既往史:
高血压5年,未规律治疗;否认肝炎、结核等传染病史;无手术史;药物过敏史阴性。
体格检查:
体温:36.8℃,脉搏:78次/分,呼吸:18次/分,血压:150/90 mmHg。
一般情况良好,神志清楚,自主体位,查体合作。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心界不大,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦柔软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及。
辅助检查:
心电图示:ST段轻度改变。血常规、尿常规均正常。血脂分析显示胆固醇水平偏高。
初步诊断:
冠状动脉粥样硬化性心脏病(不稳定型心绞痛);高血压病(2级,高危)。
治疗计划:
1. 一级预防:控制血压,改善生活方式,包括低盐低脂饮食,适量运动。
2. 药物治疗:给予阿司匹林抗血小板聚集,β受体阻滞剂降低心肌耗氧量,他汀类药物调节血脂。
3. 定期随访,监测生命体征及心电图变化。
以上仅为一个简化的病历范例,实际书写时需根据患者的具体情况进行详细记录,并遵循相关法律法规和医疗规范。希望此范例能为医护人员提供一定的帮助。