兹有[姓名]（身份证号码：__________），于[日期]在[地点]遗失了一张押金条。该押金条编号为__________，涉及金额为人民币__________元整（大写：__________）。由于个人疏忽导致押金条丢失，现特此声明作废。
由此产生的任何责任与后果均由本人承担，与相关单位无涉。请各有关方面知悉并协助办理后续事宜。如有任何疑问或需要进一步确认，请联系本人，联系电话：__________。
特此证明！
证明人：__________
日期：__________
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