【病历首页标准模板(6页)】在医疗管理中，病历首页是记录患者基本信息、诊疗过程和医疗费用的重要文件，具有法律效力和临床参考价值。一份规范、完整的病历首页不仅有助于提高医疗服务质量，还能为医保报销、科研分析及医院管理提供重要依据。

以下是一份适用于大多数医疗机构的“病历首页标准模板（6页）”，内容涵盖患者基本信息、入院情况、诊断信息、治疗过程、手术记录、出院小结等关键部分，确保信息完整、逻辑清晰、格式统一。

第一页：患者基本信息

| 项目 | 内容 |

|------|------|

| 患者姓名 ||

| 性别 ||

| 出生日期 ||

| 年龄 ||

| 身份证号 ||

| 职业 ||

| 婚姻状况 ||

| 入院日期 ||

| 出院日期 ||

| 病区 ||

| 床号 ||

| 医疗保险类型 ||

| 住院号 ||

第二页：入院情况与主诉

主诉：

（简要描述患者主要症状及持续时间，如：“发热3天，咳嗽伴胸痛1天”）

现病史：

（详细描述本次发病的起因、发展、伴随症状、已进行的检查及治疗措施）

既往史：

（包括既往疾病、手术史、过敏史、家族史等）

个人史：

（如吸烟、饮酒、职业暴露等）

系统回顾：

（对各系统进行简要回顾，如呼吸、循环、消化、泌尿等）

第三页：体格检查与辅助检查

体格检查：

（按顺序记录生命体征、一般情况、头颈部、胸部、腹部、四肢等）

辅助检查：

（列出相关实验室检查、影像学检查、心电图等结果）

初步诊断：

（根据主诉、病史、体检和检查结果作出初步判断）

入院诊断：

（由主治医生或主任医师确认的最终诊断）

第四页：治疗经过与手术记录

治疗经过：

（记录入院后的治疗方案、用药情况、护理措施及病情变化）

手术记录：

（如涉及手术，需填写手术名称、时间、术者、麻醉方式、术中情况、术后处理等）

会诊记录：

（如有其他科室会诊，应记录会诊意见及建议）

特殊检查与处置：

（如介入治疗、内镜检查、放疗等）

第五页：出院情况与医嘱

出院情况：

（简要说明患者出院时的病情状态，如“病情稳定，无明显不适”）

出院诊断：

（最终确诊的疾病）

出院带药：

（列出患者出院后需继续服用的药物名称、剂量、用法）

注意事项：

（如复诊时间、饮食禁忌、活动限制等）

随访安排：

（注明后续随访计划及联系方式）

第六页：医疗费用与签名栏

医疗费用汇总：

（列出各项费用明细，如床位费、药品费、检查费、手术费等）

医保结算情况：

（记录医保报销比例、自付金额等）

医护人员签名：

- 主治医师：__________

- 住院医师：__________

- 护士长：__________

- 科主任：__________

患者或家属签字：

（如患者无法签字，由法定代理人签字并注明关系）

备注：

本模板可根据医院实际情况进行调整，但应确保信息完整、准确、符合国家卫生行政部门的相关规定。

通过规范使用病历首页模板，不仅能够提升医院信息化管理水平，也能增强医疗服务的透明度与可追溯性，为患者提供更安全、高效的诊疗环境。