【病例分析-模板】在临床医学中，病例分析是一项重要的实践技能，它不仅帮助医生提升诊断能力，还能促进对疾病机制的深入理解。本文将以一个典型的病例为背景，结合临床表现、实验室检查及影像学资料，进行系统的分析与讨论。

一、患者基本信息

患者，男性，52岁，因“反复胸痛伴气短1周”入院。既往有高血压病史10年，长期服用降压药物，血压控制尚可。无吸烟史，偶有饮酒。家族史中无明显心血管疾病史。

二、主诉与现病史

患者于1周前无明显诱因下出现胸骨后压榨性疼痛，持续约10分钟，休息后可缓解。随后症状逐渐加重，发作频率增加至每日3-4次，且伴有轻度呼吸困难。自行服用硝酸甘油后症状可部分缓解，但未及时就医。近3天来，胸痛持续时间延长，甚至在静息状态下也可发生，遂前来就诊。

三、体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压130/80 mmHg。

心肺检查：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心脏听诊心律齐，未闻及杂音。四肢末梢温暖，无水肿。

神经系统检查：未见异常。

四、辅助检查

1. 心电图（ECG）：显示V1-V4导联ST段压低，T波倒置，提示可能存在心肌缺血。

2. 心肌酶谱：肌钙蛋白I（cTnI）轻度升高，CK-MB正常。

3. 胸部X线：心影稍增大，肺野清晰。

4. 超声心动图：左室射血分数（LVEF）为52%，未见明显节段性运动障碍。

5. 冠状动脉CTA：示左前降支近端存在中度狭窄，其余血管未见明显病变。

五、初步诊断

根据患者的临床表现、心电图改变及心肌酶升高，初步考虑为不稳定型心绞痛，需进一步评估是否存在冠状动脉严重病变。

六、鉴别诊断

1. 急性心肌梗死：需排除，目前心肌酶升高不显著，且无典型心梗心电图改变。

2. 肺栓塞：患者无明显呼吸困难加重或咯血，D-二聚体未升高，可能性较低。

3. 胃食管反流病：胸痛可表现为烧灼感，但本例为压榨性疼痛，且伴随心电图改变，可能性较小。

4. 心包炎：常伴发热及心包摩擦音，本例无相关表现。

七、治疗经过

患者入院后给予抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）、β受体阻滞剂（美托洛尔）及他汀类药物（阿托伐他汀）。同时完善冠脉造影检查。

冠脉造影结果显示：左前降支近端存在70%以上狭窄，右冠状动脉及左回旋支未见明显病变。遂行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），植入支架1枚，术后恢复良好。

八、随访与预后

术后患者胸痛症状明显缓解，心电图复查提示ST段回落。出院后继续服用抗血小板药物及他汀类药物，并定期门诊随访。建议患者改善生活方式，控制血压、血脂，避免过度劳累。

九、总结与体会

本例患者以不稳定型心绞痛为主要表现，通过详细的病史采集、体格检查及辅助检查，最终明确诊断并接受有效治疗。此病例提示，在临床上应高度重视胸痛患者的病情变化，尤其是具有心血管危险因素者，应及时评估是否存在冠状动脉病变，避免延误治疗时机。

此外，多学科协作在心血管疾病的诊治中具有重要意义，有助于提高诊疗质量与患者预后。