【门诊病历书写范文】门诊病历是医生在接诊过程中对患者病情、诊断过程及治疗方案的书面记录，是医疗工作的重要组成部分。一份规范、清晰、完整的门诊病历不仅有助于医生了解患者的健康状况，也为后续诊疗提供依据，同时具备法律效力。
以下是对门诊病历书写要点的总结，并附上一份标准格式的门诊病历范文表格，供参考使用。
一、门诊病历书写要点总结
| 项目 | 内容说明 |
| 1. 患者基本信息 | 包括姓名、性别、年龄、职业、就诊时间、主诉等 |
| 2. 主诉 | 患者就诊时最突出的症状或不适，需简明扼要 |
| 3. 现病史 | 详细描述当前疾病的起病情况、发展过程、伴随症状、已进行的检查与治疗 |
| 4. 既往史 | 包括既往疾病、手术史、过敏史、家族史等 |
| 5. 个人史 | 如吸烟、饮酒、饮食习惯、生活习惯等 |
| 6. 体格检查 | 按系统进行常规检查，如心肺、腹部、神经系统等 |
| 7. 辅助检查 | 若有相关检查结果，应注明检查项目和结果 |
| 8. 诊断 | 根据病史和检查初步判断疾病类型 |
| 9. 处理意见 | 包括用药建议、生活指导、复查安排等 |
| 10. 医师签名 | 医生确认后签字 |
二、门诊病历书写范文（表格形式）
| 项目 | 内容 |
| 姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 45岁 |
| 职业 | 工人 |
| 就诊时间 | 2025年4月5日 10:00 |
| 主诉 | 反复咳嗽伴痰中带血3天 |
| 现病史 | 患者3天前无明显诱因出现咳嗽，伴有少量血丝痰，无发热、胸痛，未予重视。近2天症状加重，痰量增多，偶有胸闷感。自服止咳药无效，今来我院就诊。 |
| 既往史 | 无特殊疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无重大手术史，无药物过敏史。 |
| 个人史 | 吸烟史10年，每日约1包，偶尔饮酒。 |
| 体格检查 | 体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。神志清楚，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率齐，未闻及杂音。腹部柔软，无压痛。神经系统检查正常。 |
| 辅助检查 | 胸部X线片：未见明显异常；血常规：白细胞12×10⁹/L，中性粒细胞比例升高。 |
| 初步诊断 | 上呼吸道感染（考虑支气管炎可能） |
| 处理意见 | 1. 建议卧床休息，多饮水； 2. 雾化吸入治疗（生理盐水+布地奈德）； 3. 口服抗生素（阿莫西林胶囊），每日3次； 4. 如症状持续不缓解，建议进一步检查（如胸部CT）。 |
| 医师签名 | 李医生 |
三、注意事项
- 病历书写应真实、准确、及时；
- 使用规范医学术语，避免模糊表达；
- 对于重要信息应重点标注，便于后续查阅；
- 涉及隐私内容应妥善处理，保护患者权益。
通过规范的门诊病历书写，能够有效提升医疗质量，保障医患双方的合法权益。
