尊敬的相关部门及单位：

兹有我村村民（或居民）_________（姓名），性别_________，出生日期_________，身份证号码_________，家庭住址_________，因家庭经济困难，特申请相关扶贫政策支持。经村委会（或居委会）调查核实，该户家庭基本情况如下：

家庭成员情况：

1. _________（与申请人关系），性别_________，年龄_________；

2. _________（与申请人关系），性别_________，年龄_________；

3. _________（与申请人关系），性别_________，年龄_________。

家庭收入情况：

1. 农业收入：_________元/年；

2. 劳动力外出务工收入：_________元/年；

3. 其他收入来源：_________元/年。

家庭支出情况：

1. 医疗费用：_________元/年；

2. 子女教育费用：_________元/年；

3. 日常生活开销：_________元/年。

贫困原因分析：

1. 家庭主要劳动力_________患有慢性疾病，需长期服药治疗，导致家庭医疗支出巨大。

2. 家中有未成年子女正在接受义务教育，学费和生活费负担较重。

3. 家庭耕地面积较少，农业收入有限，且受自然条件限制，收成不稳定。

村委会意见：

经村委会（或居委会）实地走访调查，确认该户家庭符合三级贫困标准，建议给予相关政策扶持，以帮助其改善生活条件。

特此证明！

村委会（或居委会）盖章

日期：_________

以上为三级贫困证明的范本，请根据实际情况填写具体信息。此证明主要用于申请国家或地方扶贫政策时使用，希望对您有所帮助。

请注意，以上内容仅供参考，实际开具证明时应遵循当地政府部门的具体要求，并确保所有信息真实有效。