【疑难病例讨论记录】时间： 2025年4月5日

地点： 医院内科会议室

主持人： 张主任

参与人员： 内科全体医师、护理部代表、影像科专家、药剂科代表

病例编号： 2025-04-05-01

患者姓名： 李某（化名）

性别： 男

年龄： 58岁

入院日期： 2025年3月20日

主诉： 反复胸痛伴气短1周，加重2天

一、病史

患者男性，58岁，有高血压病史10年，长期服用降压药物，血压控制尚可。吸烟史30年，每日约20支，已戒烟2年。无糖尿病史，家族中无明显心脑血管疾病史。既往无手术史。

入院前1周出现胸骨后压榨性疼痛，持续约10分钟，休息后可缓解，但近2天发作频率增加，伴有轻度呼吸困难，偶有出汗。无晕厥、呕吐、黑便等伴随症状。

二、体格检查：

- 血压： 135/85 mmHg

- 心率： 82次/分

- 呼吸： 18次/分

- 体温： 36.8℃

- 肺部： 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音

- 心脏： 心界不大，心音有力，未闻及杂音

- 四肢： 无水肿，末梢循环良好

三、辅助检查：

1. 心电图（ECG）： 窦性心律，ST段在V4-V6导联轻微压低，T波倒置。

2. 心肌酶谱： CK-MB正常，肌钙蛋白I未升高。

3. 胸部X线： 心影稍大，肺野清晰。

4. 超声心动图： 左室射血分数（LVEF）为58%，未见明显节段性运动异常。

5. 冠脉CTA： 未见明显狭窄病变，但左前降支近端可见斑块形成。

6. 血常规、肝肾功能、电解质： 均在正常范围内。

四、初步诊断：

- 不稳定型心绞痛？

- 冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）

- 高血压性心脏病待排

五、讨论过程：

张主任首先介绍了患者的临床表现和辅助检查结果，并指出患者虽无典型心梗表现，但存在反复胸痛、心电图改变及冠脉CTA提示的斑块，需高度警惕心血管事件风险。

王医生提出，虽然心肌酶未升高，但结合患者高龄、吸烟史及心电图变化，应考虑非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的可能，建议进一步行心肌核素显像或动态心电图监测。

李医生则从影像角度分析，认为冠脉CTA虽未见明显狭窄，但斑块的存在提示可能存在微循环障碍，建议进行冠脉血流储备分数（FFR）评估。

刘护士长从护理角度出发，强调对患者心理状态的关注，因胸痛症状反复易引起焦虑情绪，需加强心理疏导与健康宣教。

药剂科代表提醒注意药物选择，尤其在使用抗血小板药物时，需评估出血风险，避免与其他药物相互作用。

六、讨论结论：

综合各项资料，专家组一致认为该患者符合不稳定型心绞痛的诊断标准，暂不支持急性心肌梗死。建议采取以下措施：

1. 继续密切观察病情变化，尤其是胸痛频率、持续时间及是否合并其他症状；

2. 完善心肌核素显像或动态心电图检查以进一步评估心肌缺血情况；

3. 调整抗血小板治疗方案，优先选用阿司匹林联合氯吡格雷；

4. 加强生活方式干预，包括饮食控制、戒烟、适当运动；

5. 定期随访，必要时转诊至心血管专科进一步评估是否需要介入治疗。

七、后续安排：

- 次日由主治医师负责患者日常管理，并安排心肌核素显像检查；

- 护理团队加强患者心理支持；

- 一周后复诊，评估治疗效果并决定下一步诊疗计划。

记录人： 刘医生

审核人： 张主任

日期： 2025年4月5日