【《科室病历管理制度》】在医疗工作中，病历资料不仅是患者诊疗过程的真实记录，更是医院管理、医疗质量控制和法律依据的重要组成部分。为规范各科室病历的书写、保管与使用，确保病历资料的完整性、准确性与安全性，特制定本《科室病历管理制度》。

一、病历管理的基本原则

1. 真实性原则：所有病历资料必须由经治医师根据患者的实际情况如实记录，严禁伪造、篡改或遗漏关键信息。

2. 及时性原则：住院病历应在患者入院后24小时内完成首次病程记录，出院病例须在患者出院后24小时内完成归档。

3. 完整性原则：病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过及病情变化等，不得缺项或简略。

4. 保密性原则：病历资料属于患者隐私，未经患者同意或法律授权，不得随意查阅、复制或外传。

二、病历的书写要求

1. 病历书写应使用规范的医学术语，语言简洁明了，逻辑清晰，字迹工整，避免涂改。

2. 住院病历应由具备执业资格的医生书写，实习医生、进修医生不得独立完成病历书写。

3. 每位患者应建立独立病历档案，实行一人一档制度，确保病历资料不混淆、不丢失。

4. 医师在完成病历书写后，需进行签字确认，以明确责任归属。

三、病历的保管与归档

1. 各科室应设立专门的病历存放区域，并指定专人负责病历的整理、登记与保管。

2. 出院病历应在患者出院后24小时内完成整理并移交至医院病案室统一归档。

3. 住院期间的病历应妥善保存，防止遗失、损坏或被擅自调阅。

4. 病历归档后，非经批准不得随意调阅，确需调阅时，应履行相关审批手续。

四、病历的使用与借阅

1. 医疗、教学、科研等用途需要借阅病历时，须填写《病历借阅申请表》，经科室主任或医务科批准后方可办理。

2. 借阅人应严格遵守保密规定，不得将病历资料用于其他非授权用途。

3. 借阅病历应及时归还，逾期未还者，应予以通报批评并追究相关责任。

五、监督与考核

1. 医务科定期对各科室病历管理情况进行检查，发现问题及时整改。

2. 对于病历书写不规范、管理不善或造成不良后果的科室和个人，将依照相关规定进行处理。

3. 将病历管理纳入科室绩效考核体系，作为评优评先的重要依据之一。

六、附则

本制度自发布之日起实施，由医务科负责解释和修订。各科室应认真学习、严格执行，确保病历管理工作规范化、制度化、科学化，为提升医疗服务质量提供有力保障。