【XX县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案.pdf】为切实维护医疗保障基金安全，严厉打击欺诈骗取医疗保障基金的违法行为，进一步规范医疗服务行为，提升医保基金使用效率，根据国家和省、市有关医疗保障基金监管工作的部署要求，结合我县实际，特制定本专项行动方案。

一、工作目标

以“依法依规、精准打击、标本兼治”为原则，通过集中整治与长效机制相结合的方式，全面排查医疗保障基金使用中的违规行为，重点打击骗保、套保、虚报冒领等违法违规行为，坚决遏制欺诈骗保现象，确保医保基金安全高效运行，切实保障人民群众的合法权益。

二、重点任务

1. 强化日常监管：加强对定点医疗机构、药店及参保人员的监督检查，重点核查诊疗行为是否规范、药品耗材使用是否合理、费用结算是否真实，严防虚假住院、挂床住院、伪造病历等行为。

2. 开展专项检查：围绕群众反映强烈、问题突出的重点领域，如住院治疗、门诊慢性病、特殊病种等，组织开展专项检查行动，深入查找问题线索，严肃查处典型案例。

3. 加强智能监控：依托医保信息系统，运用大数据分析手段，对异常诊疗行为、不合理费用支出进行动态监测，及时发现并预警潜在风险，提升监管效能。

4. 深化宣传教育：通过多种渠道广泛宣传医保政策法规，提高广大参保人员和医务人员的法律意识和责任意识，营造全社会共同参与、共同监督的良好氛围。

三、工作步骤

1. 动员部署阶段（X月X日-X月X日）

制定具体实施方案，召开专题会议进行部署，明确职责分工，落实责任到人。

2. 自查自纠阶段（X月X日-X月X日）

各相关单位对照方案要求，认真开展内部自查，发现问题立即整改，形成自查报告。

3. 集中整治阶段（X月X日-X月X日）

联合公安、卫健、市场监管等部门开展联合执法检查，依法查处各类欺诈骗保行为，形成震慑效应。

4. 总结提升阶段（X月X日-X月X日）

对专项行动情况进行总结评估，梳理存在问题，完善制度机制，推动建立长效监管体系。

四、保障措施

1. 加强组织领导：成立由县政府分管领导牵头的专项行动领导小组，统筹协调各项工作，确保行动有序推进。

2. 强化部门协作：建立多部门联动机制，形成监管合力，提升打击力度和效果。

3. 严格责任追究：对在专项行动中不作为、慢作为、乱作为的行为，依法依规严肃追责问责。

4. 畅通举报渠道：设立专门举报平台，鼓励群众积极参与监督，对查实的举报线索给予适当奖励，形成社会共治的良好局面。

五、工作要求

各相关单位要高度重视此次专项行动，切实增强责任感和紧迫感，严格落实主体责任，确保各项任务落到实处。同时，要注重方式方法，依法依规开展工作，做到公开透明、公平公正，切实维护医保基金安全和社会稳定。

XX县医疗保障局

2025年X月X日