申请人：__________（姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系方式、住址）

被申请人：__________（单位名称、地址、法定代表人或主要负责人）

请求事项：

申请人因不服__________劳动争议仲裁委员会于__________年__________月__________日作出的__________号仲裁裁决书，现依法向贵院提出撤销该裁决的申请。

事实与理由：

一、仲裁程序违法

1. __________（具体描述仲裁程序中的违法行为，例如未按规定通知当事人参加仲裁活动、未按法定程序送达文书等）。

2. __________（补充说明其他程序性问题，如超期审理等）。

二、裁决依据不足

1. __________（详细阐述裁决所依据的事实不清或者证据不足的情况）。

2. __________（指出裁决适用法律错误的具体表现）。

三、其他需要说明的情况

1. __________（如有其他相关情况需补充说明，可在此部分进行阐述）。

综上所述，__________劳动争议仲裁委员会在处理本案时存在严重违反法定程序及裁决依据不足的情形，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十九条之规定，特向贵院提起撤销裁决的申请，请依法审查并予以支持。

此致

__________人民法院

申请人：__________

__________年__________月__________日

附：1. 申请人身份证明复印件；

2. 被申请人工商登记信息；

3. 仲裁裁决书副本及相关证据材料。

请注意，在实际使用中，上述模板应根据具体情况调整和完善，并确保所有信息准确无误。此外，建议咨询专业律师以获得更精准的法律指导。