日期：2023年10月5日

地点：XX医院内科病房

查房人员：护士长李华、责任护士王芳、实习护士张明

查房对象：

患者姓名：赵强

性别：男

年龄：68岁

住院号：202310005

诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期

一、基本情况

患者赵强于2023年9月28日因“咳嗽、气促加重伴胸闷3天”入院。目前生命体征稳定，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg。患者主诉夜间睡眠质量较差，白天精神状态尚可，但仍有持续性咳嗽和轻微喘息。

二、护理评估

1. 一般情况：患者意识清晰，情绪稳定，无明显焦虑或抑郁表现。

2. 饮食与排泄：患者食欲一般，每日摄入流质食物约500ml；大便规律，小便正常。

3. 皮肤状况：全身皮肤干燥，无压疮及红肿现象，但双下肢轻度水肿。

4. 用药依从性：患者能够按时服用医生开具的药物，包括吸入型支气管扩张剂和抗生素。

三、护理问题及措施

1. 护理问题：气体交换受损（与慢性阻塞性肺疾病相关）。

- 护理措施：

- 指导患者采取半卧位以减轻呼吸困难。

- 定时监测血氧饱和度，必要时给予氧气吸入。

- 协助患者进行腹式呼吸训练，改善通气功能。

2. 护理问题：睡眠障碍（与夜间咳嗽频繁有关）。

- 护理措施：

- 调整床头高度至适宜角度，减少夜间咳嗽频率。

- 在睡前为患者提供温热饮品，帮助放松身心。

- 鼓励患者白天适当活动，避免过度劳累。

3. 护理问题：潜在并发症风险（如感染扩散）。

- 护理措施：

- 密切观察体温变化，定期更换敷料。

- 加强手卫生管理，防止交叉感染。

- 根据医嘱调整抗生素使用方案。

四、健康教育

1. 疾病知识宣教：向患者讲解慢性阻塞性肺疾病的病因、诱因及日常注意事项，强调戒烟的重要性。

2. 自我护理指导：教授患者如何正确使用吸入装置，并提醒其定期复查肺功能。

3. 心理支持：鼓励家属多陪伴患者，增强其战胜疾病的信心。

五、下一步计划

1. 继续密切监测患者病情变化，尤其是血氧饱和度和心率波动。

2. 根据患者恢复情况调整治疗方案，逐步增加康复锻炼强度。

3. 定期组织团队讨论会，总结经验教训，提升整体护理质量。

本次护理业务查房旨在全面了解患者病情进展，制定针对性护理计划，确保患者安全顺利度过治疗阶段。通过此次查房，我们发现患者对当前护理措施较为满意，但仍需进一步加强健康教育工作。希望后续能够继续保持良好的沟通协作，共同促进患者的早日康复。

以上为本次护理业务查房的具体记录，请各位同事参照执行并提出宝贵意见！

记录人：王芳

审核人：李华

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（注：本记录仅为示例内容，具体病例信息请根据实际情况填写。）