为了确保学生的生命安全和健康成长，明确学校与家长之间的责任分工，共同营造一个安全的学习环境，特制定本《学生安全责任书》。

一、学校的责任

1. 学校应加强对学生的安全教育，定期开展安全知识讲座和应急演练，提高学生的自我保护意识。

2. 学校需建立健全各项安全管理制度，包括但不限于校园治安管理、消防安全管理等，并严格执行。

3. 对于校内设施设备，学校有责任进行定期检查和维护，确保其处于良好状态，避免因设施老化或损坏而引发安全事故。

4. 在组织校外活动时，学校必须提前做好风险评估，并采取必要的防护措施。

二、家长的责任

1. 家长应当积极配合学校的安全教育工作，教育孩子遵守交通规则，注意饮食卫生，远离危险物品。

2. 监督孩子按时到校上课，了解孩子的日常行为习惯，发现异常情况及时与老师沟通。

3. 为孩子选择合适的交通工具上下学，尽量避免让孩子独自外出游玩。

4. 如果孩子患有特殊疾病或者过敏体质等情况，应及时告知班主任，以便学校采取相应措施。

三、学生的责任

1. 遵守学校的规章制度，听从老师的指导安排。

2. 爱护公共财物和个人物品，不随意破坏或带走不属于自己的东西。

3. 注意个人卫生，保持教室整洁干净。

4. 遇到紧急情况要冷静处理，第一时间寻求帮助，并按照平时所学的知识采取自救措施。

以上三方均需认真履行各自义务，共同努力保障每一位在校学生的身心健康。希望各位同学能够珍惜时光，努力学习，成长为对社会有用的人才！

本责任书自签订之日起生效，有效期至下一学年结束为止。如遇特殊情况需要修改条款，请双方协商一致后重新签署新的协议。

学校（盖章）：___________

家长签字：___________

学生签字：___________

日期：___________

请注意，上述内容仅为示例性质，具体实施细节应根据实际情况调整。