鉴于本人（姓名：__________，身份证号：_______________）作为授权方，现同意将本人的肖像用于以下用途：
一、授权范围
1. 授权使用的具体项目或活动名称：______________________
2. 使用方式：□平面广告 □视频广告 □网络宣传 □印刷品展示 □其他：____________
3. 使用期限：自________年____月____日至________年____月____日
二、授权限制
1. 未经本人书面同意，不得将本肖像用于商业目的之外的其他用途。
2. 未经授权的第三方不得擅自使用本肖像，否则将追究其法律责任。
三、权利保留
1. 本人保留对肖像使用权的最终解释权。
2. 若发现任何侵权行为，本人有权立即终止授权并采取法律措施维护自身权益。
四、其他约定
1. 本授权书自双方签字盖章之日起生效。
2. 如有争议，双方应友好协商解决；协商不成的，提交至授权方所在地人民法院诉讼解决。
授权人（签字）：__________
日期：________年____月____日
被授权人（签字）：__________
日期：________年____月____日
以上内容仅为模板示例，请根据实际情况调整细节，并确保所有条款均符合当地法律法规。
