日期：2023年10月15日

地点：XX医院内科会议室

主持人：李主任

一、病例简介：

患者信息：张某某，男，68岁

主诉：反复胸痛伴呼吸困难1周

现病史：患者自述1周前无明显诱因出现胸痛，疼痛位于胸骨后，呈压榨样，持续约5-10分钟，休息或服用硝酸甘油后可缓解。伴随症状包括气短、乏力及夜间阵发性呼吸困难。既往有高血压病史10年，糖尿病史5年，吸烟史40年，每日20支。无明确家族遗传病史。

二、体格检查：

体温：36.8℃

脉搏：92次/分

呼吸：22次/分

血压：150/95 mmHg

心肺听诊：心律齐，未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及啰音。

腹部检查：腹软，无压痛反跳痛。

三、辅助检查：

1. 心电图（ECG）：ST段抬高，提示急性冠脉综合征可能。

2. 血液检查：肌钙蛋白升高，白细胞计数正常，血糖略高。

3. 胸部X光片：双肺纹理增多，心脏轮廓增大。

4. 冠状动脉造影：左前降支近端严重狭窄。

四、初步诊断：

1. 急性冠脉综合征（ACS）

2. 高血压病3级（极高危）

3. 2型糖尿病

五、讨论与分析：

1. 病因分析：患者存在典型的冠心病危险因素，如年龄、性别、吸烟史、高血压和糖尿病。结合心电图和血液检查结果，高度怀疑急性冠脉综合征。

2. 鉴别诊断：需与其他可能导致类似症状的疾病相鉴别，如主动脉夹层、肺栓塞等。

3. 治疗方案：

- 药物治疗：抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）、β受体阻滞剂、ACE抑制剂、他汀类药物。

- 冠脉介入治疗：建议尽早进行冠状动脉支架植入术以改善心肌供血。

六、总结：

本病例为典型的老年男性急性冠脉综合征患者，治疗的关键在于早期干预和综合管理。后续需要密切监测患者的病情变化，并定期随访，调整治疗方案。

七、参与人员签名：

李主任

张医生

王护士

以上为本次疑难病例讨论记录示例，希望对临床实践有所帮助。